Το παρόν ερωτηματολόγιο σχεδιάστηκε στο πλαίσιο του προγράμματος «ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ» από εξειδικευμένους ιατρούς και διατροφολόγους με στόχο την διερεύνηση των διατροφικών παραλήψεων και ενίσχυση της γονιμότητας της γυναίκας και του άνδρα μέσω ένταξης σε εξατομικευμένο διατροφικό πρωτόκολλο. Το ερωτηματολόγιο που ακολουθεί αποτελείται από 4 ομάδες ερωτήσεων, οι οποίες δεν αφορούν σε ερωτήσεις σχετικές με ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα και δημοσιοποίηση προσωπικού ιατρικού ιστορικού. Μην διστάσετε να κάνετε ερωτήσεις γύρω από τον σκοπό και την συμπλήρωση του ερωτηματολογίου. Αν έχετε αμφιβολίες και απορίες, ζητείστε μας να σας δώσουμε πρόσθετες διευκρινήσεις. Η συμμετοχή σας στην συγκεκριμένη διαδικασία συλλογής στοιχείων είναι εθελοντική. Είστε ελεύθεροι να μην συναινέσετε ή να διακόψετε την συμμετοχή σας όποτε το επιθυμείτε.






    1. Η ηλικία μου είναι:


    2. Το βάρος μου είναι:
    Το ύψος μου είναι:


    3. Έχω εμφανίσει κάποια τροφική αλλεργία ή δυσανεξία:


    4. Εμφανίζω συχνά γαστρεντερικά ενοχλήματα ή δυσκοιλιότητα:


    1. Καταναλώνω καθημερινά 5 μερίδες φρούτα και λαχανικά:


    2. Καταναλώνω ως 2 φορές την εβδομάδα κόκκινο κρέας (μοσχάρι):


    3. Καταναλώνω αποκλειστικά ελαιόλαδο στην προετοιμασία του καθημερινού γεύματος:


    4. Καταναλώνω τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα ψάρι:


    5. Καταναλώνω καθημερινά ώμους ξηρούς καρπούς:


    6. Καταναλώνω μια μερίδα σκουροπράσινα λαχανικά καθημερινά:


    7. Καταναλώνω καθημερινά προϊόντα ολικής άλεσης:


    8. Καταναλώνω περισσότερο από 6 ποτήρια νερό καθημερινά:


    9. Καταναλώνω καθημερινά βιολογικά φρούτα και λαχανικά:


    10. Καταναλώνω καθημερινά κρέας και πουλερικά βιολογικής εκτροφής:


    1. Καταναλώνω καθημερινά καφέ ή ροφήματα που περιέχουν καφεΐνη (μαύρο τσάι, coca cola κλπ)


    2. Καταναλώνω καθημερινά πράσινο τσάι


    3. Καταναλώνω καθημερινά ζάχαρη


    4. Καταναλώνω καθημερινά γλυκαντικές ουσίες ή ασπαρτάμη


    5. Καταναλώνω καθημερινά αναψυκτικά


    6. Καταναλώνω καθημερινά ζωικά λιπαρά, βούτυρο ή κρέμα γάλακτος


    7. Καταναλώνω καθημερινά επιπλέον αλάτι στα γεύματα μου


    8. Καταναλώνω καθημερινά προϊόντα σόγιας


    9. Καταναλώνω καθημερινά τηγανητά γεύματα


    10. Καταναλώνω αλκοολούχα ποτά αρκετές φορές το μήνα

     


    1. Καπνίζω


    2. Ασκούμαι 3 ή περισσότερες ώρες την εβδομάδα


    3. Εκτίθεμαι στον ήλιο, στα ελεύθερα μέρη του σώματος (πρόσωπο, χέρια) χωρίς αντηλιακό 3 ή περισσότερες φορές την εβδομάδα


    4. Κοιμάμαι πριν τα μεσάνυχτα 3 ή περισσότερες φορές την εβδομάδα


    5. Θεωρώ ότι η καθημερινότητα μου περιέχει παράγοντες που με επιβαρύνουν ψυχολογικά για διάστημα μεγαλύτερο των 3 τελευταίων μηνών

    Αυτά τα μήλα δείχνουν πώς το οξειδωτικό άγχος διασπά τα κύτταρα σας, προκαλώντας πρόωρη γήρανση και ασθένεια.

    Το ερωτηματολόγιο σχεδιάστηκε από την επιστημονική ομάδα του Τμήματος Γενικής – Οικογενειακής Διατροφής του κέντρου “Γυναίκας Υγεία” με την επιμέλεια της κας Έρρικας Παπαβενετίου, Γενικού Οικογενειακού Ιατρού MD, Msc Health Promotion – Nutrition Consultant, μέλους της Ελληνικής Ιατρικής Εταιρείας Παχυσαρκίας.

    Κάθε αναπαραγωγή του παραπάνω ερωτηματολογίου πρέπει να γίνεται αποκλειστικά και μόνο με την άδεια της Ιατρού Έρρικας Παπαβενετίου. Σε αντίθετη περίπτωση επισύρεται ποινική δίωξη.